— Никому не болеть ковидом, а кто заболел - не добивать себя глупейшим самолечением ("проколоться антибиотиками" - до 95% умерших - это вот такие сами себе врачи), в том числе по глупейшим рецептам врачей, которые берутся лечить пневмонию, которой у пациента нет по их же КТ- (друг показывал результаты поездки в больничку) - это рекомендации весенней давности, когда никто ничего не понимал и не знал.
9 месяцев псевдоэпидемии – рождение концепции.
Итак, наступил январь 2021 года. Прошло уже 10 месяцев с того момента, как я начал наблюдать первого пациента с ковидом. С тех пор перед моими глазами прошло более 3000 пациентов. В основном - амбулаторных. Но были и другие, которых нужно было полюбому положить в больничку. Ведь все же звонят: и друзья, и знакомые.
Из этого опыта родилась концепция.
Вопреки нашим весенним представлениям, ковид оказался болезнью не угнетенного иммунитета, а перевозбужденного. Иммунитет при ковиде повреждает структуры легких, почек, гемостаза. Исходя из этого, задача врача состоит не в том, чтобы «прикрыть» больного от бактерий, которые, как мы думали еще весной, «сядут» на ослабленные вирусом легкие, а как раз наоборот - вызвать дозированное подавление иммунитета. Ну, конечно, вначале нам тоже было не по себе. Поэтому мы долго прятались за «спину» антибиотикам, а сейчас это почти прошло.
Пример. Пациент заболел ковидом.
Характерная клиника вирусного заболевания, которая в условиях псевдоэпидемии почти всегда является ковидом. ПЦР-подтверждение, напомню, можно получить только у 70% заболевших. Что должен сделать врач амбулаторного этапа? Конечно, попробовать подтвердить ковид, взяв мазок из носа и зева на ПЦР. Методом ИФА, а не экспресс-тестом, диагностическая ценность которого низкая. Кстати, замечу, что сдавать кровь на иммуноглобулины к коронавирусу - тоже не оправдавшая себя идея. Теоретически у заболевшего должны быстро образоваться Ig M и IgA. Но на практике тестовые системы оказались несовершенными, дающими большое число как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Так что с оценкой антительного ответа к коронавирусу придется подождать до 3-4 недели от старта болезни, когда появятся IgG. Диагностические тесты на них вполне надежны.
С-реактивный белок (СРБ).
СРБ – это неспецифический интегративный маркер воспаления. Один раз на старте нужно проверить клинический (общий) анализ крови. Потом он может понадобиться, если состояние больного потребует госпитализации. После этого врач должен решить, как лечить больного. Что же является отправной точкой для выбора лечебной тактики? Самый главный критерий – выраженность гиперергической (избыточной) реакции иммунитета на инвазию вируса.
Как ее оценить? Два простых критерия: динамика температуры тела и величина СРБ.
Чтобы оценить динамику температуры тела, ее не нужно «затушевывать» приемом парацетамола и прочих жаропонижающих препаратов. Если болезнь будет протекать в легкой форме, то она снизится сама. Если лекарства подобраны правильно, то температура не будет высоко повышаться. Но вот тут появляется профессиональная тонкость. СРБ – маркер не только вирусного, но и бактериального воспаления. Врачи привыкли его воспринимать в основном в качестве последнего. Очень важно сломать свои стереотипы.
Нет у больного бактериальной инфекции, пока у него целы защитные барьеры дыхательных путей!
Повторю: рост СРБ и повышение температуры тела есть признак избыточной активации иммунитета. Чем они выраженнее, тем больше вероятность поражения легких.
Еще несколько факторов врач принимает во внимание: возраст пациента, наличие тяжелых хронических заболеваний, избыток массы тела. Замечу, что для принятия решений в начале болезни не нужны ни КТ легких, ни пульсоксиметрия.
Исходя из проведенного анализа, пациентов можно разделить на несколько групп.
Первая – ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ. Температура тела не повышается более 37,5, СРБ менее 30.
Основа лечения – иммуносупресоры и противовирусные препараты. Сразу скажу, что хорошо отношусь к фавипировиру. При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса. Остальные триазоверины, арбидолы, когецилы и ингаверины оставим на совести производителей и рекламщиков. Осельтамивир, эффективный при гриппе, при ковиде тоже не работает, повторяю он работает только при подтвержденном диагнозе грипп.
Если больной в возрасте до 30 лет и без сопутствующих заболеваний и ожирения, можно его оставить дома просто для наблюдения и самоизоляции, но под чутким контролем врача, а не соц работника.
Рекомендовать пить много жидкости и ходить по квартире, тоесть двигаться, а не телек смотреть сутками. Данные меры нужны, чтобы избежать застоя крови в венах ног и потенциальных тромбозов. Тактика как во время полета на самолете!
Относительное противопоказание к фавипировиру – подагра, абсолютное – тяжелые болезни печени и планы на деторождение в ближайшей перспективе.
Важно отметить, что при легкой форме болезни нет нужды в выполнении КТ.
Более сложная группа – пациенты со СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ.
Особенность течения болезни у них в том, что она к 7-10 суткам стремится выйти на пик. На этом пике иммунитет может максимально активизироваться. Если больной пройдет с помощью врача этот пик благополучно, то он пойдет на поправку. Если медицина не справится по тем или иным причинам (не всегда от нее зависящим, кстати), то болезнь будет прогрессировать. Какие признаки среднетяжелого течения? Повышение температуры тела до 37,5 – 38 С в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение 24 ч, и (или) повышении СРБ более 30 мг/л.
Вне зависимости от возраста при наличии указанных выше признаков нужен контроль КТ легких. При незначительных изменениях (КТ 1 степени) возможно проведение терапии дома фавипировиром. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях иногда принимается решение о госпитализации.
При КТ 2 степени показано применение более мощных иммуносупрессорных агентов: кортикостероидов и препаратов моноклональных антител (ингибиторов цитокинов). Лучше их вводить в стационаре. Тем не менее в опытных руках возможен старт лечения и в амбулаторных условиях. Кортикостероиды – более простой вариант, но, к сожалению, у ряда пациентов они вызывают «стирание» клинической симптоматики аналогично жаропонижающим препаратам.
Во всех случаях обязательно повторение КТ через 3-4 суток для контроля эффективности лечения и отсутствия прогрессирования поражений легких. Госпитализация осуществляется при невозможности применения в амбулаторных условиях антицитокиновой терапии и (или) ее неэффективности. Критерии последней – сохраняющаяся гипертермия, рост СРБ и отрицательная динамика КТ. Здесь уже появляется снижение показателей пульсоксиметра.
Больной демонстрирует ТЯЖЕЛУЮ ФОРМУ болезни, и его надо лечить только в больнице.
Вот и все амбулаторное лечение.
Важно другое: нет обязательных назначений антибиотиков в качестве профилактики без осмотра врача антикоагулянтов у молодых пациентов, витаминов и прочего.
Наличие тяжелых хронических заболеваний иногда заставляет использовать дополнительно антибиотики. Препараты выбора – защищенные пенициллины, макролиды или респираторные фторхинолоны. Возможно, что показания к антибиотикам следует расширить при наступлении зимнего периода. Принципиально важно понимать, что антибиотики не лечат вирусное воспаление легких, а лишь осуществляют «прикрытие» от бактериальных осложнений. В этой связи нарастание воспалительных маркеров (СРБ и температура тела) являются поводом не для подбора и замены антибиотиков, а для усиления иммуносупрессивной терапии.
Второе. Антикоагулянты следует назначать только пациентам с онкологическими заболеваниями, тяжелым сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и флеботромбозами в анамнезе. Препараты выбора – таблетированные новые антикоагулянты, реже - подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.
Пример. Болезнь оказалась тяжелой, и пациент оказался в больнице (опыт моих коллег в стационаре).
Пока больной не на инвазивной ИВЛ, антибиотики ему редко, когда нужны. Здесь выбор за так называемой биологической терапией.
Есть еще категория наших коллег. Они тупо читают западные рекомендации, привычно их называя гайдлайнами, где не рекомендуется ничего, кроме поддерживающей терапии и смешных доз дексаметазона.
Однако мои коллеги настаивают на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном, индивидуальном подходе к Российскому пациенту.
Критерии назначения лекарственной терапии и ее эффективности – простые и надежные.
Конечно, начатые на догоспитальном этапе препараты нужно продолжать. Применение так называемой биологической терапии показано при наличии хотя бы одного из нижеуказанных условий: • КТ 2 и более степени, особенно при наличии «матовых стекол» (признак острого воспаления). • СРБ более 50 мг/л • Температура тела более 38,5 С.
Показано применение ингибиторов ИЛ 6 или рецепторов к нему: Актемра (тоцилизумаб), Артлегия (олокизумаб), Илсира (левилимаб), Кевзара (сарилумаб).
Признаки эффективности антицитокиновой терапии – нормализация температуры, снижение СРБ до 10 мг/л и менее, отсутствие нарастания дыхательной недостаточности.
Если исходный СРБ был более 100 мг/л и (или) имелись признаки дыхательной недостаточности, то нужно повторное и даже неоднократное введение одного или нескольких ингибиторов цитокинов. Кортикостероиды рассматриваются только как дополнение к биологической терапии. Еще одно дополнение к биологической терапии – низкие дозы цитостатиков при пребывании пациента в реанимационном отделении из-за дыхательной недостаточности и неразрешающейся КТ картине массивного фиброза легких.
Больше никаких витаминов, препаратов цинка, дыхания гелием, навешивания разнообразных чудо-устройств.
В заключении хочу сказать, что «нет худа без добра».
Ковидная псевдопидемия дает толчок врачебной эвристической мысли, а не бездумного назначения антибиотиков, возможно участковые терапевты научатся амбулаторно вести ХОБЛ, бронхиты, пневмонии у пожилых.
***
Евгений Ликунов, врач терапевт, 8 (903) 247-84-00, likunoveb@mail.ru
