Пишет Павел Воробьев, глава Московского общества терапевтов, известный российский врач:
— Расскажу некоторые особенности проводимого нами изучения течения острого COVID19 и постковидного синдрома. Опыт уже большой, можно подвести некоторые итоги. Это не научная статья, в ней нет статистики – лишь обобщения.
Итак. За прошедшие с апреля месяцы через нас «прошли» «от» и «до» более 250 больных с ковидной инфекции. Всех возрастов – от детей до глубоких стариков. Нередко – целыми семьями. Некоторые были в реанимациях, и мы давали советы родственникам. Кроме того, в системе MeDiCase более 9 тысяч пациентов самодиагностировались и получили рекомендации по терапии. Собраны анкеты у 1300 больных с постковидным синдром (пока не обработаны). В научных журналах опубликовано (или сдано в печать) 4 полнотекстовых статьи, несколько тезисов. Опубликованы Рекомендации Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) по терапии ДВС-синдрома при вирусных респираторных инфекциях. Вебинары по проблеме в последнее время проводятся в среднем раз в неделю.
Все наши гипотезы начала 2020 года получили полное подтверждение.
1. Основные синдромы болезни связаны с развитием специфического ДВС-синдрома – ковидного тромбоваскулита. Он начинается практически одновременно с первыми симптомами заболевания – у всех больных с острым ковидом имеются однонаправленные изменения в свертывании крови: повышение РФМК (свидетель перехода фибриногена в фибрин), реже – Д-димера, фибриногена (оба показателя отражают воспаление и коррелируют с уровнем СРБ), при нормальных показателях уровня тромбоцитов и антитромбина III. При постковидном синдроме такая картина встречается примерно у 70-80% больных. Есть четкая морфологичекая картина ДВС-синдрома в атласе проф. О.Заратьянца: во всех органах микротромбозы, воспалительные изменения (отек), диапедез эритроцитов, иногда – крупные кровоизлияния.
2. Нами создан «ОБРАЗ БОЛЕЗНИ», что для острого COVID19, что для посковидного синдрома. Симптомы во многом схожи, хотя степень выраженности различается. «ОБРАЗ БОЛЕЗНИ» положен в основу системы искусственного интеллекта MeDiCase, чувствительность которой по диагностике острого COVID19 составляет 89,5%
3. «ОБРАЗ БОЛЕЗНИ» привел нас к понимаю, что обычные и необычные симптомы COVID19 связаны в основном с поражением мозговой ткани. Мы дали название этому – "ковидый энцефаломиелит". Его хорошо видно морфологически (атлас О.Заратьянца), в некоторых случаях – на МРТ (на наших вебинарах есть и картинки, и ссылки). За энцефаломиелитом кроется странная «разрегулированность» многих систем: заложенность в груди, тахикардии, нестабильность АД (как высокое, так и низкое), температурные аномалии (гипер- и гипотермии), поносы, головные боли, странные яркие сны, нарушения зрения и слуха, аносмия, нарушения цикла и либидо, депрессии, плаксивость и т.д. И лишь у немногих возникают тромбоваскулиты в легких, привлекшие к себе всеобщее внимание, но явно не самая частая ситуация при COVID19.
4. Связь симптомов болезни с тромботическим процессами привели к ранней патогенетической профилактике этих явлений с использованием прямых антикоагулянтов. Амбулаторно можно использовать прямые оральные антикоагулянты (НОАК). Для НОАК важна эффективная доза препарата и распределение дозы равномерно в течение суток. Это – аксиома со времен применения первого прямого антикоагулянта – гепарина. Применение профилактики НОАК показало высочайшую эффективность: среди наблюдаемых больных с острым COVID19, начавшим прием НОАК в первые 5-7-10 дней болезни, ни в одном случае не было прогрессирования заболевания. При наличии, в частности, поражения легких на КТ и в 20, и в 30%. Снижение сатурации (насыщения) крови кислородом в пределах до 85-90% не является, по нашим данным, критическим, требующим внешней кислородной поддержки: достаточно ограничить движения и перевести пациента в прон-позицию. Впрочем, таких больных – с низкой сатурацией – в нашей практике было крайне мало, чтобы делать однозначные выводы и рекомендации. Двое курируемых нами больных были госпитализированы: в одном случае через сутки после перевода с однократного приема ксарелто на 2-х кратный, во втором – через 2 суток от начал приема ксарелто в адекватных дозах – по настоянию родственников. В обоих случаях прогрессирования болезни не было, больные получали антикоагулянты и через неделю были выписаны на амбулаторное лечение под наше наблюдение.
5. Сегодня многие последователи предлагают антикоагулянты: есть протокол МГУ, есть врачи (например, Наталия Ленская), есть даже блогеры-лекари. Мы обнаружили несколько ошибок в различных назначениях (все чаще больные появляются в нашем поле зрения уже получая НОАК).
5.1. Применяются малые дозы, в 2 раза меньше рекомендуемых МГНОТ. По нашим наблюдениям они неэффективны. Во всяком случае нет тех эффектов, которые мы наблюдаем при применении нормальных дозировок. Нужно помнить, что сами по себе НОАК в профилактических дозах, рекомендованных МГНОТ, не вызывают геморрагического синдрома, кровотечений, в отличие, скажем, от аспирина. Они лишь могут усиливать имеющиеся кровотечения – менструальные, язвенные, геморроидальные.
5.2. Применяются НОАК один раз в сутки. Это не верно: доза препарата должна быть введена 2 раза в сутки, чтобы создать благоприятный терапевтический профиль лекарств в крови.
5.3. Применяется огромное число самых разнообразных препаратов – какие-то соли, витамины, противовирусные средства, антибиотики. Мы все рекомендуем отменить сразу.
5.4. Мы практически не используем глюкортикостероиды – метипред и дексаметазон. Если люди их уже получают – мы их не отменяем. Ни разу при остром COVID19 мы не назначили стероиды, но при постковидном синдроме несколько раз к стероидам прибегали. На прием советовали не совсем маленькие дозы
5.5. Лишь один раз возникла необходимость посоветовать антибиотики пожилой женщине, так как мы не могли отличить неэффективность НОАК от развития бактериальной пневмонии, в крови при этом появился нейтрофильный сдвиг. Антибиотики были эффективны.
6. С учетом «ОБРАЗА БОЛЕЗНИ» постковидного синдрома мы высказали предположение, что эта патология вызвана хроническим тромбоваскулитом микрососудов мозговой ткани и оболочек – энцефаломиелитом. Состояние весьма похоже на «синдром хронической усталости». Было предложено применять антикоагулянты в профилактических дозах. Наш опыт свидетельствует, что в 80% случаев эта практика оказалась успешной, однако прием антикоагулянтов растягивается на месяц и даже два. К сожалению, среди больных с постковидным синдромом много недисциплинированных больных, принимающих самостоятельные решения и по дозировкам препаратов и по их приему. Это значительно снижает эффективность терапии. В некоторых случаях мы прибегали к назначению стероидов с хорошим результатом, в некоторых – предлагали провести плазмаферез (учитывая аутоиммунный характер патологии, нередкое обнаружение антифосфолипидных антител). Эффективность плазмафереза пока оценить не удается, так как выполняется он по разным методикам и схемам в различных городах и даже странах. Нужны планомерные исследования этой технологии при постковидном синдроме.
Отзывы. Надо сказать, что в основном заболевшие люди благодарны нам за то, что мы для них сделали. У нас иногда пишут необычные отзывы: например, «сегодня захотелось квашенной капусты, понял, что иду к выздоровлению», или «уже появились мысли не о болезни, а о работе, дне рождения, покупках, рецептах!!! УРА!!! Согласна принимать апиксабан вечно!». «Кратко описываю своё состояние по результату приёма антикоагулянтов в течение 10 дней. В целом, я просто другой человек, на следующий день прошла бессонница, затем навязчивые запахи, усталость, отёки, тревожность».
Мы понимаем, что отдельные случаи и даже серии случаев в строгой «медицине доказательств» не являются доказательством высокого уровня, но когда эта серия случаев абсолютно стереотипна, то можно считать этот опыт доказательным.
Однако имеются и другого рода реакции. Одна женщина, потерявшая мужа и сына весной от COVID19, после того, как мы порекомендовали ей отменить все препараты, кроме антикоагулянтов, написала, что такие как мы загубили жизни близких ей людей. Мы отнеслись с пониманием к ее эмоциональному всплеску, впрочем, она на связь больше не выходила.
Некоторые огорчаются, что мы рекомендуем использовать лишь один препарат, мол, в этом нет ничего нового. Некоторые делают это в грубом стиле. Тут мы лишены возможности исправлять дефекты воспитания.
Проблемы. Для украинцев возникли сложности с оплатой через Яндекс-кассу. Политическая ситуация мешает. Приходиться обходить препоны.
При отсутствии симптомов болезни мы не рекомендуем делать ничего. Люди обижаются.
Наш совет: «Мне трудно оценить ситуацию - если бабушка одна, то может быть лучше постараться ее положить в больницу. Ответ: таки положили в больницу, потому что ночью плохо ей бывает, и она не в состоянии ни скорую вызвать ни мне позвонить». Госпитализацию по социальным показаниям никто не отменял.
Свежезамороженную донорскую плазму не переливают. У нас есть отдельные наблюдения ее высокой эффективности в тяжелых случаях, но «пробить» упрямство и низкую компетентность реаниматологов невозможно.
Плазмаферез практически недоступен. Его делают в единичных клиниках тяжелым больным, начинают, нередко с терминальных, потом понимают, что лучше делать раньше, не доводя до ИВЛ. Убеждаются в эффективности. Но получают «одергивания» от коллег и вышестоящих товарищей. Еще хуже с посковидным синдромом: во многих городах мы так и не смогли найти, где-бы сделать плазмаферез, врачи отказываются подтвердить наши назначения, отдельным больным удается сделать процедуры, но явно не по нашим рекомендациям (объемы, число). Поэтому оценить что-то трудно. Публикации по плазмаферезу в остром периоде ковида лишь об отдельных случаях, либо – серии случаев.
Мы открыты для всех www.medicase.pro Система по-прежнему открыта для всех, но если вы захотите индивидуальных советов - запись платная. Мы привлекли дополнительно обученных нашим подходам специалистов для ответов на ваши вопросы, все ответы и последующая переписка проходят мою строгую цензуру. В среднем один человек получает от нас около 15 ответов на протяжении от 2 недель до 2 месяцев общения.
