О том, как планировать беременность в возрасте 35+ и от чего зависит ее благополучный исход, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
С 35 и старшеПоздней беременностью сейчас считается та, которая возникает у женщины 35 лет и старше, отметила Марианна Андреева, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач первой категории Центра планирования семьи «Медика». Есть общеизвестный медицинский факт, что овариальный резерв и качество яйцеклеток женщины начинают снижаться в геометрической прогрессии после 34 лет. Однако в современных реалиях возраст планирования беременности все чаще откладывается как раз на период после 30–35 лет.
Марианна Андреева
акушерство и гинекологияакушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач первой категории Центра планирования семьи «Медика»
Карточка эксперта— После 30–40–45 лет шансы забеременеть несколько снижаются, однако естественная беременность может наступить у любой женщины — вплоть до менопаузы, которая, по данным ВОЗ, наступает в среднем в 49–51 год, — говорит Андреева. — Однако врачи ВРТ часто сталкиваются с тем, что к возрасту 35–40 лет и старше женщина накапливает определенный багаж различных патологий: чаще всего это лишний вес, инсулинорезистентность, недостаток важных витаминов, микроэлементов, в том числе анемия или латентный дефицит железа, а также проблемы с сердечно-сосудистой системой вплоть до артериальной гипертензии или гипотонической болезни, проблемы с почками.
Поэтому во время обычного гинекологического приема важно оценить и здоровье женщины целиком, и ее овариальный резерв. По словам эксперта, овариальный резерв оценивается по количеству фолликулов в обоих яичниках и по параметрам антимюллерового гормона в крови.
Как рассказала Анжела Даниелян, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Медицинского центра планирования семьи и репродукции Embrylife, еще в 2000-х годах первородящими старшего возраста именовали тех, кто рожал первого ребёнка после 27 лет. Постепенно планка сместилась за 30 лет, а сейчас это женщина старше сорока.
Анжела Даниелян
акушерство и гинекологияврач-акушер-гинеколог, репродуктолог Медицинского центра планирования семьи и репродукции Embrylife
Карточка эксперта— После 40 лет вероятность наступление естественной беременности снижается, в настоящее время она оценивается в 25%, и с каждым годом становится ниже, — говорит Анжела Даниелян. — Чаще всего это связано с репродуктивным потенциалом женщины. При этом у повторнородящей после 40 лет естественная беременность наступает с большей вероятностью.
Она отметила, что при заполнении медицинской документации есть вопрос: сколько лет было маме пациентки в момент родов? И самый частый ответ: до 25 лет, реже — 27–35 лет.
— Сейчас, к сожалению, раньше 34 лет женщины практически не приходят, — сетует Анжела Даниелян. — Не устроена карьера, нет финансовой стабильности, нет партнёра — и много других проблем. А к 35–40 годам уже накапливается багаж соматических и гинекологических проблем, которые снижают вероятность наступления беременности и при естественном планировании, и при ЭКО.
Татьяна Жаркой
акушерство и гинекологияврач-акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильным отделением Многопрофильной клиники «Сестрорецкая»
Карточка эксперта— ВОЗ связывает способность забеременеть напрямую с возрастом и индивидуальным овариальным запасом, но мы все разные, хоть в среднем показатели одни и те же, — говорит Татьяна Жаркой, заведующая родильным отделением многопрофильной клиники «Сестрорецкая». — Как гинеколог я поддерживаю репродуктологов в том, что возможностей забеременеть тем больше, чем женщина моложе. Здесь имеет значение не только возраст, но и соматическая патология, потому что даже к 35 годам далеко не все доходят достаточно здоровыми. Артериальная гипертензия, избыточный вес, недостаток витаминов, пассивный образ жизни и недостаток отдыха влияют на беременность и вынашивание. При этом для женщины, у которой уже есть дети, шанс на естественную позднюю беременность выше.
Ольга Стамбулова
акушерство и гинекологияакушер-гинеколог, ведущий специалист российско-финской клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Скайферт»
Карточка эксперта— Помимо опасностей, у поздней беременности в то же время есть и большие плюсы, — говорит Ольга Стамбулова, акушер-гинеколог, ведущий специалист клиники репродуктивного здоровья «Скайферт». — К этому времени женщина, как правило, уже психологически готова к рождению ребенка, уровень стресса во время беременности и после родов гораздо ниже, чем у молодых. И это положительно влияет на физическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка. По данным некоторых исследований, у женщин, родивших после 35 лет, снижается заболеваемость раком эндометрия на 32–45% и раком яичников на 16%. У них позже наступает и легче протекает период менопаузы, менее выражен остеопороз. Но, конечно, сложности могут возникнуть при беременности в любом возрасте.
Женщины, которые планируют забеременеть в зрелости, сталкиваются с определенными трудностями, считает Татьяна Хан, врач-акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог и специалист УЗ-диагностики медицинского центра «Генезис». Она подчеркивает: первые вопросы, которые задают специалистам, связаны с шансами на беременность естественным путем и возможными способами ее достижения.
Татьяна Хан
акушерство и гинекологияврач-акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог и специалист УЗ-диагностики медицинского центра «Генезис»
Карточка эксперта— Как репродуктолог я знаю: ничто не сравнится с естественным зачатием, — отметила она. — Однако на консультациях мы всегда обсуждаем с пациентками их репродуктивный потенциал, который непосредственно зависит от их биологического возраста. Возможности зачатия в возрасте от 20 до 30 лет очень высоки, но после 30 лет они начинают снижаться, и к 35 годам могут составлять всего 25–30%, а к 40 — не более 5–10%. Это связано с уменьшением запаса яичников и ухудшением качества яйцеклеток.
Елена Жукова
акушерство и гинекологияакушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники «Мать и дитя Санкт-Петербург»
Карточка экспертаЕсли же беременность не наступает естественным образом, на помощь приходят методы вспомогательных репродуктивных технологий. Но и тут есть нюансы. Елена Жукова, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники «Мать и Дитя», уточнила: вероятность забеременеть в первый цикл для условно здоровой женщины без репродуктивных проблем к 30 годам равна 20%, к 40 она составляет уже менее 5%, а к 45 — уже менее 1%.
— Россия — одна из ведущих стран в области применения ВРТ, — продолжила Ольга Чермянинова, акушер-гинеколог, репродуктолог сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», — и к нам всё чаще обращаются женщины старше 35 лет. Но, к сожалению, ВРТ — не панацея, и врачи-репродуктологи не во всех случаях могут помочь. Во многих странах есть возрастные ограничения для проведения программ ЭКО, и мы в России их тоже ждем. Государство может тратить большие деньги на программы ЭКО по ОМС, а вероятность удачного завершения программы и рождения здорового ребенка у женщин старшего возраста низкая на фоне высокого процента осложнений. Поэтому в молодом возрасте имеет смысл задуматься о заморозке яйцеклеток.
Ольга Чермянинова
акушерство и гинекология, вспомогательные репродуктивные технологииврач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
Карточка экспертаПоймать рискиСреди основных рисков поздней беременности Ольга Стамбулова отметила риск невынашивания: случаи спонтанного прерывания беременности в 40 лет составляют 24%, в 43 года — 38%, а у женщин в 44 года и старше — уже 54%.
— Кроме этого у женщин старше 40 лет почти в 3 раза чаще возникает такое осложнение беременности, как поздний гестоз, в том числе его тяжелые формы: преэклампсия и эклампсия. В 4,5 раза чаще бывает гестационный сахарный диабет — добавила она. — Повышен и риск генетических осложнений: исследования доказывают, что в 40 лет риск синдрома Дауна у ребенка составляет 1:110, а в 45 лет уже 1:30.
Поэтому наблюдение беременной после 40 лет осуществляет врач-акушер-гинеколог совместно с терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, кардиологом и другими смежными специалистами.
Для исключения генетических проблем у плода проводится ряд исследований, первое из которых — комбинированный скрининг 1-го триместра. Он включает в себя УЗИ плода и определение гормона ХГЧ и PAPP-белка и позволяет исключить или подтвердить не только хромосомные заболевания (синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса), но и спрогнозировать такие осложнения беременности, как преэклампсия, синдром задержки роста плода, преждевременные роды.
Марианна Андреева добавила, что все генетические исследования должны быть предложены беременной с 40 лет и старше. Индивидуально возможна консультация с генетиком по итогам НИПТ (неинвазивного пренатального теста) — это наиболее облегченный вариант обследования. В случае отклонений может быть проведено более углубленное исследование: хорионбиопсия или амниоцентез.
— За счет гормонального дисбаланса у возрастных беременных повышается риск преждевременных родов, невынашивания, преждевременного отхождения вод, — заключила она. — А при сердечно-сосудистой патологии женщины попадают в зону риска по преждевременной отслойке плаценты.
— Наша цель заключается в обеспечении здоровья будущего малыша с самого начала, — отмечает Татьяна Хан. — Мы предлагаем начать процесс сдачи НИПТ (неинвазивное пренатальное тестирование) уже на девятой неделе беременности. Этот тест позволяет определить генетические аномалии младенца по анализу материнской крови с точностью до 99%. В случае выявления патологий мы можем своевременно принять медицинские меры. Далее проводим комбинированный первичный скрининг, включающий УЗИ и анализ крови на уровень PAPP-белка и ХГЧ. Полученные данные помогают определить риски. Если вероятность генетических отклонений высока, мы можем предложить инвазивные методы для подтверждения патологии. В случае, если ребенок здоров, мы проводим стандартные акушерские процедуры: регулярная цервикометрия, контроль фетоплацентарной функции, возможно, частые допплеровские исследования для оценки кровотока в маточных сосудах и т.д.
Основная проблема, из-за которой так низка вероятность наступления беременности, — качество яйцеклетки, поэтому возрастает количество хромосомных аномалий у плода, комментирует Анжела Даниелян.
— В программе ЭКО мы проводим преимплантационную генетическую диагностику эмбриона, в ходе которой выявляются численные и структурные хромосомные изменения, — добавила она. — На этом этапе может быть определен синдром Дауна, синдром Патау, трисомия 16-й хромосомы и другие аномалии развития.
При естественной беременности на сроке 10–12 недель широко используется НИПТ — неинвазивный преимплантационный тест на выявление самых распространенных хромосомных аномалий, подтвердила Анжела Даниелян. И, конечно, проводятся плановые скрининговые УЗИ в 12–18 недель, в 20–22 недели и в 32 недели.
— Если женщина предварительно не готовилась к беременности, то чекап для оценки соматического здоровья крайне желательно сделать как раз в первом триместре, — говорит Татьяна Жаркой. — Кроме необходимого УЗИ и тестов на генетику, пациентка обязательно должна пройти комплексное обследование у расширенного спектра смежных специалистов — это не только терапевт, но и обязательно кардиолог, гематолог. При скрытых вариантах сахарного диабета высоки риски задержки развития плода и формирования плацентарной недостаточности. Если эти риски все-таки нашли, то для вынашивания беременности назначаются компенсирующие препараты. Такие беременные, конечно, должны вестись несколькими специалистами и получать больше внимания, чем это возможно в обычной женской консультации.
— Ложка дегтя в том, что даже при переносе генетически здорового эмбриона в программах ВРТ риски невынашивания беременности всё равно есть, — отметила Ольга Чермянинова. — Многие женщины заблуждаются, считая, что перенос эмбриона с правильным набором хромосом гарантирует рождение здорового ребенка. Но мы предупреждаем, что это не так. И чем старше женщина, тем выше риски, например, замершей беременности. И отдельно я бы выделила очень грозные осложнения, которые могут возникать при беременности, — тромбоэмболические. Иногда они появляются абсолютно спонтанно и, как показывает практика, даже не всегда связаны с возрастом.
— Единственное что можно сделать с возрастными рисками, — это наблюдение и своевременная диагностика, так как беременность очень часто провоцирует дебют каких-либо проблем со здоровьем и обострение хронических заболеваний, — отметила Елена Жукова. — Обязательно требуется тщательное наблюдение внешними специалистами. Тут есть ещё другая сторона: все женщины, которые к 40 годам идут на беременность осознанно, прекрасно понимают, с чем могут столкнуться и почему. Поэтому так важно работать с их тревогами, поддерживать их и стараться мотивировать.
Технологии в помощьОльга Стамбулова напомнила, что сейчас довольно много способов помочь женщине в возрасте 35 плюс родить здорового ребенка. В частности, так называемая программа отсроченного материнства.
— В моей практике все чаще встречаются женщины в 33—34 года, которые не планируют беременность в ближайшее время, — добавила она. — В таких случаях мы рекомендуем заморозить яйцеклетки. Нередко в 38–40 лет желание родить становится осознанным и целенаправленным, но так просто забеременеть уже не получается. Я думаю, в этом случае программа отсроченного материнства очень актуальна: молодая яйцеклетка будет храниться несколько лет, она качественно лучше той, которая была получена, например, в 42 года.
Ольга Чермянинова считает, что программа отсроченного материнства, то есть сохранение своего генетического материала, — программа будущего, которая будет активно набирать обороты в нашей стране.
— Когда к нам обращается женщина в возрасте 40 лет и старше, мы можем ей предложить методы генетической диагностики эмбриона — так называемый метод ПГТ, (преимплантационная генетическая диагностика). И если нам удаётся получить генетически правильный эмбрион, то вероятность наступления беременности практически такая же, как у 30-летней. Но дело в том, что нам бывает сложно получить такие эмбрионы в силу возраста и недостаточного овариального резерва, то есть количества полученных при стимуляции яйцеклеток.
— Бывает, что ни у кого в паре нет бесплодия, но при этом есть различные хромосомные патологии, которые нередко выявляются уже после потери беременности, — говорит Марианна Андреева. — Задача репродуктолога — предоставить пациентам всю возможную информацию о ВРТ. Например, при некачественной спермограмме, которая не улучшается после лечения с годами, часто такой паре предлагается ЭКО с технологией ИКСИ — то есть подсаживание отобранного сперматозоида к яйцеклетке. В этом случае эмбрион получается качественнее и генетически, и морфологически. А дальше есть вариант провести преимплантационную диагностику на предмет хромосомных патологий, моногенных заболеваний. Поэтому на данном этапе развития ВРТ возможно многое, чтобы филигранно добиться качества эмбриона и затем уже переносить его в полость матки.
Как подчеркнула Татьяна Хан, задача репродуктологов — получить качественные ооциты, потому что успех программы ЭКО зависит от того, насколько быстро найдут ту самую здоровую яйцеклетку, которая даст один здоровый эмбрион.
— Проблема в том, что, даже у здоровой пациентки возраста 35+ с хорошим овариальным резервом и количеством фолликулов качество ооцитов намного проигрывает материалу женщин до 35 лет, — пояснила она. — Это случается потому, что при формировании эмбриону чаще всего достается лишняя хромосома, а это может привести к анеуплоидии. А чтобы пациентка не родила больного ребенка, мы предлагаем проведение преимплантационного генетического тестирования.
Как пояснила Татьяна Хан, ЭКО делится на подвиды, и они все напрямую зависят от качества сперматозоидов:
— В двух словах, классическое ЭКО — это когда в чашку со специальной средой помещают яйцеклетки и уже обработанные сперматозоиды. Затем чашку ставят в инкубатор. При ряде показаний применяют метод ИКСИ — при помощи микроскопа отыскивают в обработанном эякуляте нормальный сперматозоид, обездвиживают его и помещают внутрь ооцита.
— Чаще я имею дело с беременностями у женщин, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, и у меня сейчас достаточно много пациенток, которые в том числе используют донорские яйцеклетки, — продолжила Елена Жукова. — Что касается преимплантационного генетического тестирования, то у многих довольно молодых пациенток при достаточно спокойном анамнезе из 7 эмбрионов 5 оказываются «с различными генетическими дефектами». Для беременности старшего возраста это максимально актуальное диагностическое исследование, которое обязательно стоит рекомендовать.
— Мы чаще всего встречаемся с пациентками, выбирающими ЭКО-ИКСИ и использование донорских ооцитов именно в возрастной группе старше 40 лет, — добавила Татьяна Жаркой. — Причем бывают случаи, когда даже при сниженном, но все-таки собственном овариальном запасе пациентки заведомо идут на ЭКО с донорской яйцеклеткой, опасаясь возможных генетических нарушений — просто чтобы повысить шансы выносить здорового ребенка.
Среда и настроениеКак отметила Елена Жукова, для поздней беременности большое значение имеют социальные и психологические факторы, потому что женщина к этому подходит уже осознанно, прочно стоит на ногах: у нее уже есть карьера, финансовая безопасность. Если она в браке, то, как правило, это совместное решение, и у нее есть поддержка мужа.
— Но есть и другая сторона, — говорит она. — Женщина к 40 годам привыкла свою жизнь строить по-своему, и после родов иногда возникает выраженный стресс из-за того, что теперь придется делить свое время, жизнь, быт с кем-то еще. Но это уже сфера действия психологов, чья помощь теперь все чаще входит в протоколы. Но и природа помогает женщинам: при беременности меняется гормональный фон и появляется психологическая мотивация — такой женщине будет ради чего жить, она будет дольше оставаться молодой. Так что иногда говорят: «Хотите сохранить красоту и молодость — родите в 40 лет».
— Беременные после 35 лет осознанно идут на рождение ребенка, — продолжила Ольга Стамбулова. — Рожающая впервые в 38 лет женщина порой ограничивается только одними родами. Но если у женщины беременность в результате ЭКО и есть замороженные эмбрионы, она быстро идет за вторым и даже за третьим, чтобы уложиться в 42–43-летний возраст.
— Действительно, у возрастных беременных есть колоссальная тревога, которая возникает и на этапе планирования, и во время беременности, — говорит Ольга Чермянинова. — Но мы в своей практике постарались включить несколько консультаций психолога в программы ВРТ.
— Чем старше женщина, тем сложнее принять решение о рождении ребёнка: много сложностей и страхов возникает на пути, — считает Анжела Даниелян. — Но при поддержке семьи все преодолимо. Главное — желание и четко сформулированное намерение, тогда будет результат. Считаю, что нужно идти параллельно: и карьера, и дети. Да, трудно, но все преодолимо!
Татьяна Жаркой отметила характерный психологический фактор: даже если беременность наступила случайно, возрастные пациентки считают это большой удачей и решают ее оставить, принимают как подарок. Они очень ответственно относятся к ведению беременности, чутко прислушиваются к доктору, тщательно выполняют рекомендации. Если это вторая беременность — видят свои прошлые ошибки и стараются не допустить их в этот раз. Даже уходят с работы при беременности, не злоупотребляют работой до родов, позволяют себе отдыхать, так как понимают цену этого отдыха. Но бывают проблемы с готовностью к материнству, ведь никто не дает «инструкции» — и это не зависит от возраста.
Марианна Андреева выделила основные вехи в социально-психологическом аспекте поздней беременности. Во-первых, женщина должна подходить к вынашиванию беременности ресурсной — то есть обследованной, полной сил, в том числе и психологических, и материальных, считает она.
— В программу ведения беременности у нас в клинике, да и во многих женских консультациях, введен прием у психолога. Мне кажется, его нужно было бы проводить раз в триместр, — пояснила врач. — Второе — это материальный фактор. Если у женщины закрыт вопрос работы и финансов, то она более расслаблена и может больше качественного времени посвятить ребенку и послеродовому восстановлению. И последнее — это семейная поддержка. В послеродовой период я бы рекомендовала включить консультацию семейного психолога, потому что и возрастная пара, и ее окружение должны понимать, насколько эта беременность особенная.
— Позднее материнство и беременность после 35 лет сложны с психологической точки зрения. Женщины этой возрастной группы часто оказываются перед двумя крайностями, — говорит Татьяна Хан. — С одной стороны, они сталкиваются с общественным давлением и ощущением, что «время поджимает». Они осознают, что возраст увеличивает риски, и чувствуют, что должны стать матерями. Однако у большинства из них отсутствует психологическая готовность к беременности. В таких случаях мы проводим беседы о возможности отсроченного материнства и заморозке яйцеклеток, чтобы предоставить свободу выбора. С другой стороны, некоторые женщины очень осознанно подходят к процессу зачатия и беременности, но при этом испытывают тревожность, а она может привести к стрессу и дополнительным проблемам. Поэтому важно помочь им разобраться в их эмоциональном состоянии и предоставить всю необходимую информацию.
Мифы и страхиЕлена Жукова как акушер-гинеколог отметила среди самых частых опасений старших беременных генетическое здоровье ребенка и тяжесть течения беременности. Пациентки опасаются, что нужно будет всю беременность лежать, нельзя будет заниматься спортом и вести половую жизнь.
— Дальше возникает вопрос по самим родам, — уточнила эксперт. — Почему-то многие ожидают только кесарева сечения. И, наверное, еще один из устоявшихся мифов — многие считают что в 40–42 года вообще не забеременеть. А когда это случается незапланированно, многие искренне удивлены.
Как добавила Ольга Стамбулова, основной устоявшийся миф вокруг поздней беременности в том, что ребенок обязательно будет нездоров генетически.
— Развенчать его мы можем, только предоставив женщине полную информацию о возможности диагностики генетических отклонений, — уточнила она. — Второй миф — что в таком возрасте нельзя родить самостоятельно, только через кесарево сечение. Это не совсем верно, хотя процент оперативного родоразрешения в возрасте 40 лет и старше действительно выше, чем в 25–30 лет. Ну и третье популярное заблуждение — что после первых родов в 40 лет сложно будет родить еще.
— Первое опасение — будет ли ребенок здоров именно генетически, — продолжила Татьяна Жаркой. — Второй миф касается способности выносить и страха преждевременных родов. Ну и самое простое, что решается буквально в процессе самой беременности, — это вообще страх «а смогу ли я родить?». После родители сталкиваются уже с тревогой другого уровня: «Успею ли я, хватит ли мне и моему супругу времени вырастить этого ребенка?»
— Самый популярный миф, что ЭКО — это такая революционная методика, которая позволит забеременеть всем в любом возрасте, — говорит Ольга Чермянинова. — Но это не так. В своей практике чаще всего от женщин в районе 40 лет мы слышим что-то вроде «Вот сейчас вы найдете лучшую яйцеклетку, вы выберете лучший сперматозоид, получится прекрасный эмбрион, и у меня всё будет хорошо». Приходится объяснять, что 90% успеха — это яйцеклетка, которая стареет с годами. И даже программы с донорскими ооцитами дают всего 50–60% успеха.
— Многие считают, что методы вспомогательной репродукции, такие как ЭКО, помогут родить в любом возрасте, используя собственные яйцеклетки, — отмечает Татьяна Хан. — Однако реальность такова, что у женщин старше 43+ лет, у которых обнаруживается всего 2-3 или даже 5-7 фолликулов в яичниках, могут быть низкокачественные яйцеклетки. Это снижает шансы на успешное зачатие генетически здорового ребенка почти до нуля. Поэтому наша рекомендация — рассмотреть использование донорского материала. Это повышает вероятность успешного и здорового зачатия. Часто пациенты не осознают эту сложность и откладывают принятие решения, теряя ценное время и приходя к нам спустя несколько лет. Важно помнить, что шансы на зачатие и вынашивание ребенка после 40 лет значительно снижены по сравнению с возрастами 35 или 25, но все же легче, чем после 45.
Основные мифы связаны со временем: пациенты ошибочно могут считать, что оно у них еще есть. Как подытожила Марианна Андреева, женщине без партнера в 30 лет, желающей отложить беременность, можно предложить заморозку ооцитов, а стабильной паре — эмбриона.
— Если оценить овариальный резерв женщины, то миф о возможности отложить беременность в 30 лет и дольше развенчивается сам собой, — говорит она. — В случае с парой это может произойти после обследования мужчины у уролога-андролога и обычного гинекологического обследования женщины. И еще я борюсь с распространенным мифом о том, что после беременности женщина теряет часть здоровья. Я считаю, при осознанном подходе к беременности ресурс для восстановления всегда будет. Само вступление в новую жизнь с быстро растущим ребенком рядом действительно стимулирует и помогает находить новые краски жизни. Не говоря уже о том, что поздняя беременность действительно несколько эндокринологически омолаживает организм, снижает риск остеопороза, инсульта и смягчает момент вступления в менопаузу.
