Фото: Александр Коряков / Коммерсантъ
Поделиться
Число нуждающихся в протезировании рук и ног в России выросло и продолжает расти. Минобороны сообщало, что в ходе СВО минно-взрывные травмы составляют 70% среди общего числа ранений. А именно они чаще всего приводят к ампутации конечностей. По оценкам специалистов, через Социальный фонд России проходит до 25% нуждающихся в протезировании рук и ног из-за боевой травмы. На что могут рассчитывать сегодня пострадавшие, «Фонтанка» спросила у Максима Гусева, травматолога-ортопеда, кандидата медицинских наук, руководителя отдела протезирования протезно-ортопедического центра «Сколиолоджик.ру» и специалиста по реабилитации перенесших ампутацию в результате военных действий.
- Максим Геннадьевич, ваша компания открыла филиал в Ростове не просто так. Говорят, что среди жителей Луганской и Донецкой республик накопилось огромное число нуждающихся в протезировании — десятки тысяч человек. Почему они едут именно в Ростов?
— Это пострадавшие мирные жители и те, кто участвовал в боях на Донбассе с 2014 года. Они «движутся» к получению своих протезов медленно, потому что мощностей Луганского и Донецкого протезно-ортопедических центров не хватает. В новых республиках на оформление инвалидности большая очередь, но постепенно люди проходят медико-социальную экспертизу и затем становятся на учет для получения протезов в Социальном фонде России (бывший ФСС). Проще всего добраться и изготовить современные функциональные протезы в соседнем регионе – Ростовской области.
- Через социальный фонд протезирование обеспечивается людям, лишившимся конечности из-за «мирных» причин. Почему всех, ставших инвалидами из-за боевой травмы, не протезирует Минобороны? Сколько всего сейчас в России нуждающихся в искусственных руках или ногах?
- Пострадавшие делятся на участников боевых действий (военнослужащие, контрактники) и гражданских. Информацию о тех, кто в результате ранения лишился руки или ноги на службе, Минобороны не обнародует.
Гражданские тоже получают боевые травмы — осколочные, минно-взрывные, в результате которых приходится ампутировать руку или ногу. То есть боевую травму получают не только бойцы на фронте, она может настичь и бабушку в зоне боевых действий, и ребенка — люди в новых регионах страдают от разрывов снарядов, от мин «лепесток», частично или полностью отрывающих стопу. Они проходят через гражданские службы — МСЭ и ФСС — это длительный процесс, а учитывая, что ими еще и занимаются разные ведомства, то статистика будет понятна, когда все закончится. Сейчас можно сказать только, что пострадавших много.
- Некоторые компании даже перестали работать с гражданскими, пострадавшими в ДТП или лишившимися ноги из-за диабета, облитерирующего атеросклероза, например. Заключают договоры только с Минобороны.
- У Минобороны дорогие контракты, оно работает с очень ограниченным кругом компаний, на гражданских их просто не хватает: пациенты идут нескончаемым потоком. Это те, кто в момент получения травмы являлся военнослужащим или работал по контракту с Минобороны. Их протезируют за счет ведомства. Минобороны, кстати, многих старается трудоустроить: кто-то идет работать в военкоматы, кто-то в опорные или командные пункты. Инвалидов охотно берут даже на линию фронта, если их общее состояние здоровья позволяет, многие продолжают службу с протезами ног, даже воюют в окопах после, например, неосложненной ампутации голени. Оставшиеся работать в ведомстве продолжают получать протезы по военной линии. Уволившиеся со службы переходят в ведомство социальной защиты.
- Получается, финансирование разное, а значит, и протезы пострадавшие получают разные?
- Это государственное финансирование в любом случае. Минобороны, действительно, приобретает изделия с техническими характеристиками выше средней ценовой категории, иногда — с максимальной. Но там есть свои минусы. Например, при протезировании через ФСС человек получит замену приемных гильз столько раз, сколько нужно. А это важно, потому что культя после операции раздутая, отечная, со временем она значимо уменьшается в размерах.
В Минобороны ты получаешь протез на два года и должен его «сносить» за это время, замена не предусмотрена, техобслуживание тоже. Люди пользуются им 3-4 месяца, а потом культя изменилась, и они не знают, что делать. Когда они попадают к нам — уже через ФСС, рассказывают, что протез есть, но пользоваться им не могут. У нас был пациент, который вернулся с протезом на службу, говорит: «Стал проваливаться в протез, спросил у командира — к кому обращаться? Он не знает». Истории у всех одинаковые — от Минобороны люди получают протез с окончательной гильзой, одним или максимум двумя лайнерами (чехол для культи). Лайнер тоже подбирается в момент протезирования и когда культя худеет, его нужно менять под новый размер. А большой не по размеру лайнер с протезом носить невозможно.
- Когда человек может получить протез после ампутации?
- Когда культя готова к протезированию. Если зажило быстро и хорошо, то не ранее чем через 60 дней после операции, такое бывает, если ногу осколком, например, «ровно» отрезало. А если это «взрывная» рана от мины, люди долго остаются недееспособными, поскольку, как правило, получают контузию (головы, мягких тканей, самой конечности), при ней процесс протезирования всегда сложный - оно может откладываться и на полгода, и на год. А если сильно контужена ЦНС, то ждем, сколько надо, когда человек придет в себя. Все индивидуально.
- Какие протезы востребованы сегодня?
- И военное, и гражданское ведомства устанавливают по большому счету одни и те же протезы, большой разницы нет. Но МСЭ более избирательна в сравнении со службами экспертизы Минобороны, она не ставит всем без исключения дорогие изделия, а ориентируется на возможность человека его освоить. Скажем, если человек способен передвигаться только с костылями, зачем ему ставить дорогую стопу, которая позволяет заниматься спортом, вести активную жизнь?
- Сейчас много говорят об «умных» - бионических протезах, которые едва ли не полноценно заменяют настоящую конечность.
- Умные – бионические и микропроцессорные протезы. В основе бионических– микропроцессорные технологии. То есть микропроцессор - это не бионика, но бионика невозможна без микропроцессора.
Бионические протезы рук можно изготавливать только в том случае, если в ампутированной конечности сохранены собственные мышцы и нервы. Центральная нервная система подает на сохранившиеся нервы сигналы, которые заставляют рудименты мышц сокращаться, электромиографические датчики считывают этот сигнал и направляют на микропроцессор. Он их фильтрует, расшифровывает и с помощью установленной программы управляет кистью открывает/закрывает ее, вращает, сгибает локтевой механизм и т.д.
На протезах ног тоже есть микропроцессорные узлы, но они не связаны с биологическими тканями человека — не считывают электромиосигналы, пока это не решаемо — сама нижняя конечность более сложная в сравнении с верхней. Микропроцессоры на протезной конструкции анализируют реакцию опоры, темп ходьбы, поскольку содержат акселерометр, гироскоп, датчики давления и анализируя поступающую информацию (физические величины — характеристики ходьбы), «понимают», что им делать — ускориться или замкнуться, «знают», как двигаться, когда владелец поднимается по лестнице или идет по ровной дороге. Да, они сами ускоряются, если человек идет быстро и замедляются, если он снижает темп, но делают это, чуть запаздывая, — нужно время, чтобы подстроится под заданный человеком темп.
То есть устройство, работающее на микропроцессорах, «думает» самостоятельно, в отличие от бионического, которое тоже работает на микропроцессорах, но его работа зависит от ваших собственных сигналов — точнее, сигналов, которые подает ваш мозг телу. По сути, вы управляете бионической рукой сами.
- Может ли человек по желанию установить бионический или микропроцессорный протез? Они доступны нуждающимся?
- Российские компании давно перешли на европейскую школу протезирования. Устанавливаются модульные протезы, которые производятся из слоистых пластиков, специальных акриловых смол, со сложным управлением. Еще несколько лет назад с просьбой о микропроцессорном протезе можно было попробовать обратиться только через 2-3 года после использования механического. Сейчас их в МСЭ рекомендуют даже после первичной ампутации, если нет противопоказаний — сопутствующей травмы, отягощающих заболеваний. На примере протезно-ортопедического центра «Сколиолоджик.ру» могу сказать, что микропроцессорные протезы руки высочайшего уровня за 7-9 миллионов рублей получают и гражданские пациенты, обычные люди. За последние три года мы поставили модульных микропроцессорных протезов больше в десятки раз, чем за все время существования компании.
Лояльность МСЭ за последние лет пять выросла параллельно с профессионализмом производителей протезных конструкций. Эксперты отказывают в установке протезов сложных конструкций только по объективным причинам. Например, рекомендуют пожилым стопы для не самых активных людей, а если они хотят бегать, все равно начинают с более простых изделий, чтобы посмотреть, как справляются, и по необходимости вносят изменения в ИПР — индивидуальную программу реабилитации, после переосвидетельствования можно перейти на более сложную комплектацию протеза.
Вообще, в этом деле последнее слово - за протезистом, ФСС и МСЭ не могут и не должны ничего навязывать — они принимают решение: назначают тип изделия и функциональные подгруппы модулей (сгибается или не сгибается рука, замковый или беззамковый модуль, стопа с шарниром или без шарнира) и оплачивают его, если у них есть понимание, зачем это нужно. Шарнирная стопа может стоить 15 тысяч рублей, а может - 300 тысяч, почему нужна та или иная конструкция протезист должен подробно объяснить.
- Как санкции повлияли на обеспечение протезными конструкциями?
- Плохо повлияли. 90% пациентов с высокой активностью пользуются изделиями зарубежных компаний Ottobock, Endolite, Össur. Их продукция стала намного дороже. И сроки поставок сильно увеличились. Если раньше мы получали заказанное за 10-14 дней, то сейчас и полгода можем ожидать. Кроме того, санкции накладываются на какие-то компоненты, а потом оказывается, что они входят в протезные какие-то модули, материалы. Тем не менее, сказать, что кто-то из ведущих производителей ушел совсем, нельзя. Комплектующие, которые могут поставляться в страну, приходят, но с большой задержкой — бывает, до полугода, если нужны какие-то редкие узлы. Более распространенное, что завозится из Германии оптом, ждем иногда несколько месяцев.
- То есть при выросшем спросе растет еще и стоимость протезов? Российского производства нет?
- Конечно, мы переплачиваем большие суммы оттого, что собственного производства практически нет. Полный спектр комплектующих для протезов производит единственная компания на страну - «Метиз», она часто занимается копированием узлов зарубежных производителей, и это тоже неплохо. Но, к сожалению, копии далеко не всегда соответствуют оригиналу. Есть российские производители, которые делают свои комплектующие, даже микропроцессорные модули. Они уже продаются — испытания на пациентах проведены. Мы используем некоторые российские модули, стойки, трубки, купальные протезы: они ничем не отличаются от импортных. Но в целом, конечно, пока продукция западных компаний функционально лучше. Прежде всего, потому что у них опыта намного больше, много лет потрачено на науку, а у нас с уходом «РКК Энергия», которая была российским двигателем, опытных производителей не осталось.
Отечественный производитель возросший спрос на протезы удовлетворить не может, но к этому обязательно надо стремиться, надо чтобы государство продвигало эту идею и вкладывалось в нее. А у наших производителей пока одна задача — сделать дешевле. Но надо не только дешевле, но и более качественно, значит, важно привлекать ученых - создавать всё свое.
Для хорошего протеза требуется не только купить комплектующие и собрать их в изделии. В первую очередь нужно изготовить медицински правильную гильзу. И с этим российские протезисты прекрасно справляются. Механическая часть — конструктор для взрослых — собрал, трубочку прикрутил. С бионикой сложнее — надо обследовать человека, найти точки, в которых будут стоять датчики, правильно в гильзе расположить и так далее. Собственно протезы как готовое изделие у нас получаются потрясающие, но это благодаря тому, что стараются протезисты и создают их из импортных комплектующих. А они ничего сложного в производстве не представляют, просто этим до сих пор никто серьезно не занимался.
- Как удовлетворяется запрос пациента? Он ведь приходит со своими представлениями о том, какой протез ему установят, ознакомился в интернете с возможностями и видами протезирования.
- Конечно, мы выслушиваем его, но специалисту нужна от пациента информация не о его осведомленности, а о том, что он хочет получить по результатам. Мы задаем вопрос: «Что ты хочешь делать с протезом ноги, какая нужна функция?» И подбираем такие комплектующие, которые ее обеспечат. Иногда мы разговариваем с человеком, который хочет конкретный протез, а на вопрос: «Почему вы считаете, что вам будет с ним хорошо?», ссылается на знакомого, который живет с таким. Но у знакомого, может, ситуация другая.
Понятно же, что пациент не может выбрать себе модули из тысяч вариантов. К счастью, первичные пациенты никогда не настаивают на своем выборе, они говорят: «Доктор, я хочу ходить». Мы спрашиваем: «Что еще хочешь делать: бегать, плавать?». Удовлетворяем по максимуму все, что он может потянуть со своим здоровьем и что позволяет его культя. С опытным пациентом мы уже обсуждаем, потому что он понимает, чего хочет, например, другие стопы, с которыми ему удобнее двигаться.
С руками все по-другому — любой человек хочет вернуть полностью их функцию. Поэтому вначале все говорят: «Хочу руку, как живую». А мы, понятное дело, объясняем, что это невозможно: никакая бионика не восполняет того обилия естественных движений, которые могут воспроизводить суставы предплечья, локтя, кисти. Многофункциональные протезы рук - очень сложные устройства, ими нужно учиться пользоваться. Есть пациенты, которые так и не сумели их освоить, просили заменить установленные компоненты на более простые.
Бионические протезы сложные, надо учиться и много тренироваться, чтобы вырабатывалась подача нужного сигнала, чтобы рука слушалась, гармонично открывалась, не ломала стакан, вовремя поворачивалась.
Микропроцессорные протезы разные - есть кисти, управляемые через смартфон по выбору: позволяют делать однопальцевый схват — противопоставлять большой палец мизинцу и брать таким образом предметы, предоставляют возможность ротации в лучезапястном суставе, в локте. Чем больше у протеза функций, тем дольше он осваивается. Представьте, у вас есть, допустим, функции односхвата, вращения в лучезапятном суставе, управление локтем — это 6 каналов управления, два из них — на предплечье, два на грудной мышце и широчайшей мышце спины, а два еще в других местах. И попробуйте, плавно протянув руку вперед, разогнув в локте взять стакан и поднести ко рту. Выглядит это сначала все очень дергано, рывками, стакан падает или его содержимое проливается, потому что люди нервничают. Это сложно освоить, а после контузии нереально — ЦНС поражена и легко раздражается.
Микропроцессорные протезы рук бывают и электромеханические. Ими управлять легче, но там невозможно создать много движений - кисть открылась, чтобы взять крупный предмет, и закрылась. Остальное управление — сохранной конечностью или тяговой системой.
Есть косметические протезы — они только создают видимость присутствия руки, но она совсем бездействующая. Выбор индивидуальный.
- В Петербурге много предприятий, которые занимаются протезированием, что требуется для их создания?
- Открыть протезную мастерскую несложно, лицензирования не требуется. Открыл ИП и участвуй в аукционах. Но также легко и закрыть - если пациент не удовлетворен полученным протезом, он не подпишет документы, а компания не получит, соответственно, оплату за него из СФР. Несколько таких случаев - и вы в реестре недобросовестных поставщиков.
- Почему такая деятельность не лицензируется? Речь идет ведь о здоровье и отчасти эту деятельность можно назвать медицинской.
- Непонятно. Протезирование свелось до ремесленничества. А на самом деле это наука и это искусство на грани медицины и технологий. Я считаю, что протезированием — таким, каким оно должно быть — серьезным, с глубоким подходом реально занимаются 6 - 7 компаний в России. Остальные ориентированы на заключение госконтракта, который требует изготовить протез, о протезировании как процессе речи нет. Есть техническое задание — все. Если вы хотите, включаете медицинскую составляющую, не хотите — никто этого не требует и не контролирует положения ГОСТа, в которых она есть. Сейчас наличие доктора на протезном участке — редкость. В нашей компании это понимают, сильной медициной в протезировании мы отличаемся от других.
Я думаю, что лицензирование надо возвращать, тогда качество протезирования вырастет. Хотя бы врачи будут смотреть на человека перед протезированием и принимать решение — можно ли сегодня что-то делать или нет, а главное — что делать, чтобы вернуть человеку комфорт хотя бы отчасти.
Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»
Фото: Александр Коряков / Коммерсантъ
